Cáncer de mama: hacer Visible lo Invisible (INVI)

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Diciembre 2019
Cáncer de mama: hacer Visible lo Invisible (INVI)
Por
David Basart. Científico, Investigador y Farmacéutico comunitario.

El cáncer no es una enfermedad única sino que son más de 200 enfermedades distintas. El cáncer aparece cuando una célula muta y se divide sin control. Este tipo de células cancerosas no mueren como las células “normales”, llegan a reproducirse sin cesar ocupando el sitio de las normales. El cáncer se puede diagnosticar en las diferentes fases: puede ser localizado y pequeñito, localmente avanzado cuando ya empieza a invadir los órganos de alrededor y por último ha avanzado a la tercera fase que está diseminado por la sangre a todo el organismo.


¿CUÁLES SON LAS FASES DEL CÁNCER?
La duración de este proceso en adultos depende del tipo de cáncer y oscila entre meses y décadas. En el caso de los niños, todo este proceso se produce con mucha mayor rapidez, pudiendo incluso durar sólo unos meses. Esto es debido a que las células que constituyen los tumores en la infancia son células más inmaduras, que se dividen y multiplican con mayor rapidez que las que constituyen los cánceres del adulto, por lo que el desarrollo y evolución de los tumores en niños se producen en un periodo de tiempo menor.

ETAPA 0
Lo primero que ocurre son los cambios celulares que dotan a las células de las características de malignidad, es decir, de multiplicación descontrolada y capacidad de invasión. Es la etapa más larga de la enfermedad y se denomina fase de inducción. En ningún caso es diagnosticable ni produce sintomatología. Esta fase puede durar hasta 30 años.

ETAPA IA
La segunda etapa se denomina fase “in situ”. Se caracteriza por la existencia de la lesión cancerosa microscópica localizada en el tejido donde se ha originado. En los adultos suele durar entre 5 y 10 años dependiendo del tipo de cáncer. En la etapa la, tampoco aparecen síntomas o molestias en el paciente. En determinados casos como en el cáncer de mama, cuello uterino o colon, la enfermedad se puede diagnosticar en esta fase mediante técnicas que permiten su detección precoz.

ETAPA IIA
La lesión empieza a extenderse fuera de su localización de origen e invade tejidos u órganos adyacentes. Estamos ante la fase de invasión local. En la edad adulta puede durar entre 1 y 5 años. La aparición de síntomas de la enfermedad depende del tipo de cáncer, de su crecimiento y de su localización.

METÁSTASIS
Por último, la enfermedad se disemina fuera de su lugar de origen, apareciendo lesiones tumorales a distancia denominadas metástasis. Es la etapa de invasión a distancia. La sintomatología que presenta el paciente suele ser compleja. Depende del tipo de tumor, de la localización y extensión de las metástasis.

ETAPA IV: FASE TERMINAL
Esta fase se caracteriza por la existencia de enfermedad oncológica avanzada, progresiva e irreversible (incurable), también se conoce cómo cáncer terminal. No responde a los tratamientos empleados habitualmente. Se acompaña de múltiples síntomas que provocan gran malestar en el enfermo disminuyendo su calidad de vida y la de la familia. Es un tiempo de intenso dolor, pero también de trascendental importancia.

El área de la medicina que se ocupa de la atención a los pacientes en esta fase de la enfermedad son los cuidados paliativos o medicina paliativa.

En cualquier caso, conviene recordar para afrontar este tipo de situaciones que “No existen enfermedades, sino enfermos”. El cáncer generalmente es por causas externas a la persona solamente un %15 de los cánceres tienen influencia hereditaria, el 85% es por causas externas, las cuáles son muy variadas pero fundamentalmente las más destacadas son la dieta, el tabaquismo, los virus y las radiaciones.

El 18% de los cánceres son atribuibles a infecciones persistentes provocadas por virus, bacterias o parásitos, destacan el virus del papiloma humano (cáncer de cuello uterino, cáncer de pene y cáncer oral), el virus de la hepatitis B (cáncer de hígado) y el Helicobacter pylori (cáncer de estómago).

¿CÓMO EVOLUCIONA EL CÁNCER?
La evolución de cada cáncer está sujeta a múltiples factores que van a interactuar entre sí. Estos factores varían dependiendo tanto del tumor como del paciente.

Las características de las células de un tumor maligno son:

DISPLASIA
Cuando las células son incapaces de controlar su división, produciendo un cúmulo de células. Normalmente da lugar a un bulto o tumor.

NEOPLASIA
Cuando las células presentan variaciones en su forma, tamaño y función. Dejan de actuar como deberían y adquieren nuevas propiedades que configuran el carácter maligno (cáncer).

CAPACIDAD DE INVASIÓN
El cáncer puede extenderse por el organismo, utilizando para ello diferentes vías. Las más comunes son:

a) La propagación local. Cuando las células tumorales invaden los tejidos vecinos, infiltrándose en ellos.
b) La propagación a distancia. Cuando algún grupo de células malignas se desprende del tumor original donde se generó para trasladarse a otros lugares del organismo (metástasis). Fundamentalmente, se propagan por los vasos sanguíneos y linfáticos.

La malignidad de un tumor viene determinada por la agresividad de sus células, que le confiere una mayor o menor capacidad de invasión.

Por circunstancias personales en este artículo hablaré principalmente del cáncer de mama.

El cáncer de mama es una enfermedad que afecta primordialmente a las mujeres. Las cifras así lo indican: una de cada ocho padecerá esta patología a lo largo de su vida. Pero, aunque no lo parezca, esta dolencia no es exclusivamente femenina. Los hombres también pueden sufrirla. De hecho, la padecen: por cada 100 casos de cáncer de mama femenino hay entre uno y dos de masculino. Efectivamente, es una minoría, pero no por ello deja de existir.

Y desde este artículo y desde mi posición como farmacéutico de oficina de farmacia quiero destacarlo y hacerlo visible tanto para la población como para la industria farmacéutica.

El de mama es uno de los cánceres que cuentan con una subclasificación biológica más avanzada, lo cual permite una medicina más personalizada y precisa. Existen cuatro tipos de cáncer de mama.

             
© 2011 Terese Winslow LLC

En primer lugar están los hormonodependientes (también denominados hormonosensibles o luminales), aquellos que dependen de las hormonas, especialmente los estrógenos, y que suponen el 70% de los cánceres de mama. Dentro de los tumores hormonodependientes existen, a su vez, dos subtipos:


© 2019 Elperiodico.com

1) los de tipo A (con mejor pronóstico, pero poco sensibles a la quimioterapia)
2) y los de tipo B (con un pronóstico algo peor, pero sensibles a la quimio).
3) En tercer lugar están los tumores HER2 positivo, que suponen entre el 15% y el 20% del cáncer de mama. Son aquellos que tienen la proteína HER2 muy sobreexpresada. Actualmente existen fármacos dirigidos específicamente contra esta proteína:

Ado-trastuzumab emtansina (Kadcyla® de Roche)
Lapatinib (Tyverb® de Novartis)
Neratinib (Nerlynx® de Novartis)
Pertuzumab (Perjeta® de Roche)
Trastuzumab (Herceptin® de Roche)

En todos estos medicamentos aparece la palabra pacientes en sus correspondientes prospectos.
Por ejemplo se pueden utilizar en combinación con:
1) Capecitabina (Xeloda®, Roche)
2) Letrozol
Capecitabina (Xeloda®, Roche)
Está indicado para el tratamiento de:
a) en combinación con docetaxel para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama

4) Y, por último, está el tumor triple negativo, que no encaja en ninguna de las anteriores clasificaciones y que también representa un 15% del cáncer de mama. El triple negativo es un tumor muy agresivo que afecta sobre todo a pacientes jóvenes. De momento, no existen fármacos contra él, por lo que se combate solo con quimioterapia. Sin embargo, las recientes investigaciones apuntan a que la inmunoterapia podría ser efectiva en este tipo de cáncer de mama.

Únicamente entre un 5% y un 10% del cáncer de mama es hereditario.

A) El principal tratamiento para el cáncer de mama, como se puede inferir de su tipología, es lo que se denomina terapia hormonal.

La terapia hormonal se usa a menudo después de la cirugía (como terapia adyuvante) para ayudar a reducir el riesgo de que regrese el cáncer. A veces se inicia también antes de la cirugía (como terapia neoadyuvante). Generalmente se administra al menos por 5 años.

La terapia hormonal puede usarse para tratar el cáncer que ha reaparecido después del tratamiento o que se ha propagado a otras partes del cuerpo.

A1) Antiestrógenos
Estos medicamentos funcionan al evitar que el estrógeno estimule el crecimiento de las células del cáncer de seno.

A1.1) Tamoxifeno
Este medicamento bloquea los receptores de estrógeno en las células cancerosas de la mama. Esto evita que el estrógeno se conecte con las células cancerosas y les indique que crezcan y se dividan. Aunque el tamoxifeno actúa como un antiestrógeno en las células de la mama, ejerce su acción como un estrógeno en otros tejidos, como el útero y los huesos. Debido a esto, se le llama modulador selectivo de receptores de estrógeno(SERM).

El papel del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama fue confirmado en el estudio National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Tamoxifen Prevention (1). En un seguimiento mínimo de 5 años, el estudio muestra, en una población de 13.388 mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, que el tamoxifeno reduce significativamente este riesgo en un 49%. El mayor efecto indeseable es el aumento del riesgo de cáncer de endometrio (RR = 2,53).

(1 Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, Redmon CK, Kavanah M, Cronin WM, et al., Tamoxifene for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst, 90 (1998), pp. 1371-88)
Aunque el tamoxifeno es un SERM con indicación en la prevención y el tratamiento del cáncer de mama, hay estudios que muestran una acción en el control de la resorción ósea y en el mantenimiento de la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres posmenopáusicas; la acción de toremifeno es más dudosa. La acción que ejercen en el endometrio, aumentando el riesgo de cáncer, los hacen inviables como tratamiento de la osteoporosis (2,3).

(2 Ward RL, Morgan G, Dalley D, Kelly PJ., Tamoxifen reduces bone turnover and prevents lumbar spine and proximal femoral bone loss in early postmenopausal women. , Bone Miner, 22 (1993), pp. 87-94)

(3 Marttunen MB, Hietanen P, Tiitinen A, Ylikorkala O., Comparison of effects of tamoxifen and toremifene on bone biochemistry and bone mineral density in postmenopausal breast cancer patients.)

En este artículo, bucearemos por los prospectos revisados por la Agencia Española del Medicamento de algunos de los medicamentos autorizados para el tratamiento del cáncer de mama:

Tamoxifeno (Cinfa, Funk)
Tamoxifeno cinfa está indicado en determinadas patologías de la mama.
No tome tamoxifeno si es alérgica (hipersensible) al tamoxifeno o a cualquiera de los demás componentes.
A1.2) Fulvestrant (Bexal, AstraZeneca, Teva, Ratiopharm)

Se utiliza:
• en monoterapia, para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con un tipo de cáncer de mama llamado cáncer de mama con receptor estrogénico positivo, que es localmente avanzado o que se ha extendido a otras partes del cuerpo (metastásico), o
• en combinación con palbociclib para tratar a mujeres con un tipo de cáncer de mama llamado cáncer de mama con receptor hormonal positivo y cáncer de mama con receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano negativo, que está localmente avanzado o que se ha extendido a otras partes del cuerpo (metastásico). Las mujeres que no hayan llegado a la menopausia también serán tratadas con un medicamento llamado agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH).

Los inhibidores de aromatasa son medicamentos necesarios para el tratamiento del cáncer de mama como terapia posterior a la cirugía, a la quimioterapia o a la radioterapia. Deben aplicarse durante cinco años. Pero los ensayos clínicos demuestran que estos inhibidores tienen efectos sobre el hueso: es decir, la mujer sobrevive al cáncer de mama, pero a expensas de perder masa ósea. Esto es, de desarrollar osteoporosis.

"Tenemos fármacos para evitarlo. Por eso recurrimos a agentes antirresortivos, como los bifosfonatos o el denosumab, en el contexto precoz de pacientes que se han operado y están recibiendo tratamiento hormonal para no recaer", explica Meritxell Bellet, oncóloga de Vall d'Hebron Instituto de Oncología (VHIO). Existen pruebas diagnósticas para detectar precozmente estos problemas, como la densitometría ósea. El diagnóstico precoz, sumado a los diferentes tratamientos farmacológicos para combatir la pérdida de masa ósea, ha permitido mejorar la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama:
1) Bifosfonatos: Alendrónico, Etidronato, Risedronato
2) Denosumab (Prolia®, Amgen)

Alendrónico (Alacan, Apotex, Ababor, Almus, Alter, Aristo, Aurovistas, Cinfa, Combix, Davur, Farmalider, Lacer, Kern Pharma, Korhispania, Mabo, Mylan, Normon, Pensa, Qualigen, Ranbaxy, Ratiopharm, Rubio, Stada, Tecnigen, Teva, Vir,  Funk)
Previene la pérdida de hueso que se produce en las mujeres después de la menopausia y ayuda a reconstruir el hueso.

Etidronato (Viñas). Está indicado para el tratamiento cíclico de la osteoporosis vertebral establecida en mujeres postmenopáusicas que no sigan terapia hormonal sustitutoria.

Risedronato (Ababor, Almus, Alter, Apotex, Aristo, Cinfa, Davur, Qualigen, Normon, Ratiopharm, Sandoz, Stada, Tecnigen, Teva, Theramex, Procare). Está indicado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres después de la menopausia.

Denosumab (Amgen). Se utiliza para tratar la osteoporosis posterior a la menopausia (posmenopáusica) en mujeres y en varones que tienen un riesgo incrementado de fractura (rotura de huesos), reduciendo el riesgo de fracturas de la cadera, de la columna y en localizaciones que no son la columna.

Continuando con los inhibidores de aromatasa funcionan inhibiendo la acción de la enzima aromatasa, que convierte los andrógenos en estrógenos mediante un proceso llamado aromatización. Ya que los tejidos mamarios son estimulados por los estrógenos, al disminuir la producción de la misma se podría suprimir la reaparición de un tejido cancerígeno mamario.

Los inibidores de la aromatasa se categorizan en dos tipos:1
1) Inhibidores esteroideos irreversibles, tales como el exemestano que forman una unión permanente con el complejo de la enzima aromatasa.
2) Inhibidores no-esteroideos, tales como el anastrozol y letrozol inhiben la enzima por competición reversible.

Seguimos buceando por los prospectos de estos medicamentos:
Exemestano (Pfizer, Cinfa, Kern Pharma, Mylan Normon, Ratiopharm, Sandoz, Stada, Teva, Vir, GP-Pharm:
Se utiliza para tratar el cáncer de mama hormono-dependiente en estadios iniciales en mujeres postmenopáusicas después de que hayan completado 2-3 años de tratamiento con el medicamento tamoxifeno.

Anastrozol (Accord, Apotex, Aristo, AstraZeneca, Aurovistas, Bluefish, Cinfa, Combix, GP-Pharm, Kern Pharma, Liderfarm, Mabo, Mylan, Normon, Pensa, Pharmagenus, Ranbaxy, Ratiopharm, Stada, Tarbis, Teva, Vegal, Vir)
Se utiliza para tratar el cáncer de mama en mujeres que se encuentran en la menopausia.

Letrozol (Accord, Almus, Alter, Apotex, Aurovistas, Bluefish, Cinfa, Combix, Edigen, Esteve, GP-Pharm, Kern Pharma, Mylan, Normon, Novartis, Pensa, Sandoz, Stada, Tarbis, Tecnigen, Teva, Vir)
Se utiliza para tratar el cáncer de mama en mujeres que han pasado la menopausia, es decir el cese de los periodos menstruales.

Otra de las líneas de actuación en el tratamiento del cáncer de mama son:
a) Inhibidores de vía PI3K-AKT-mTOR
b) Inhibidores de ciclinas CDK 4/6

Un ejemplo de los primeros es el everolimus (Novartis, Accord, Stada). Afinitor está indicado para el tratamiento del cáncer de mama avanzado, con receptor hormonal positivo, HER2/neu negativo, en combinación con exemestano, en mujeres postmenopáusicas que no tengan una enfermedad visceral sintomática, después de recurrencia o progresión a un inhibidor de la aromatasa no esteroideo.

b) Los inhibidores de ciclinas se utilizan actualmente en el cóctel terapéutico como tratamiento inicial para los casos metastásicos o localmente avanzados del subtipo de cáncer de mama al que va dirigido, el HR+/HER2, también llamado luminal, el tumor más común, casi el 70% de los casos.

Palbociclib (Ibrance® Pfizer)
“IBRANCE se utiliza para el tratamiento de pacientes con ciertos tipos de cáncer de mama (positivos para el receptor hormonal y negativos para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano)”

Ribocliclib (Kiskali® Novartis)
“Kisqali se utiliza en mujeres con un tipo de cáncer de mama denominado positivo para el receptor hormonal, negativo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano, que es un cáncer localmente avanzado o que se ha expandido a otras partes del cuerpo (metastásico)”

Abemaciclib (Verzenios® Lilly)
“Verzenios se utiliza para el tratamiento de pacientes con ciertos tipos de cáncer de mama (positivos para el receptor hormonal (HR+) y negativos para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2-)) que se han extendido más allá del tumor original y/o a otros órganos. Se administra junto a tratamientos hormonales, como inhibidores de la aromatasa o fulvestrant.

Tras comprobar los prospectos de todos estos medicamentos, podemos ver que en los que podemos considerar del siglo XX así como en parte de los del siglo XXI, aparece todavía como indicación exclusivamente “para mujeres”, así que todavía nos encontramos con el mal entendido concepto que el cáncer de mama sólo lo puden padecer las mujeres. Aproximadamente el 2% de cánceres de mama, lo sufren los hombres.

Des de aquí reivindico y quiero destacar, después de conocer la Asociación INVI (https://www.invicancer.org/), y coger consciencia de ello, tanto a nivel de la población, como de la industria farmacéutica, que el cáncer de mama masculino también existe. Hacer visible lo invisible.