Objetivo Rinitis Alérgica: Optimizando la Primavera

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Marzo 2021
Objetivo Rinitis Alérgica: Optimizando la Primavera
Por
José Luis Bravo. Iberia Director Científico. UCB.

Aunque hay varias opciones de tratamiento para la rinitis alérgica, el uso de la combinación de antihístamínicos con descongestivos de liberación prolongada proporciona una rápida mejoría de la sintomatología característica de esta enfermedad presentando además un buen perfil de seguridad.

La rinitis alérgica (RA) es un trastorno heterogéneo (1) que resulta de la respuesta inflamatoria de la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E tras la exposición a alérgenos inhalados (2). Se caracteriza por la existencia de uno o más síntomas nasales como estornudos, picor, rinorrea y/o congestión nasal y suele ir acompañada de otros que afectan a los ojos, los oídos y la garganta, incluido el goteo postnasal (1). La RA es una enfermedad común, cuya prevalencia se estima en un 20 - 30 % en adultos, pudiendo llegar al 40% en población pediátrica. El impacto de la RA en la calidad de vida es muy significativo, interfiriendo frecuentemente con el sueño. En términos de coste sanitario, es uno de los principales contribuyentes del absentismo tanto laboral como escolar (3). Existen múltiples fenotipos y endotipos de rinitis, aunque la RA se ha categorizado tradicionalmente como RA estacional, RA perenne y rinitis mixta (es decir, fenotipo combinado alérgico y no alérgico). Se clasifica también como leve, moderada o grave y, en términos de duración, como intermitente o persistente (4).

Independientemente de su clasificación, el principal objetivo del tratamiento es lograr el control de los síntomas (4) y evitar futuras recaídas y complicaciones a largo plazo (5). Además, es importante instaurar un tratamiento ya que puede dar lugar al desarrollo de otras enfermedades como el asma (6). El tratamiento, que varía según la edad y la gravedad de los síntomas, abarca desde corticoides intranasales y antihistamínicos como terapia de primera línea para los síntomas persistentes, hasta descongestivos, antagonistas de los receptores de leucotrienos y terapias no farmacológicas (como la irrigación nasal). La inmunoterapia, sublingual o subcutánea, tiene cabida cuando estos tratamientos no son capaces de controlar la sintomatología (7).

Respecto al tratamiento de la RA, los corticoides intranasales y los antihistamínicos conforman la primera línea de tratamiento, aunque es necesaria una individualización por parte del facultativo dependiendo de la situación del paciente (8). Los antihistamínicos, inhibidores competitivos de receptores H1, son más efectivos frente a síntomas como estornudos, prurito y síntomas oculares, aunque son menos eficaces para la congestión nasal, es por ello que con frecuencia se usan en combinación con un descongestivo (5). Estudios que comparan la eficacia de un antihistamínico frente a un corticoide intranasal han demostrado similar eficacia en el control de los síntomas nasales, como es el caso del estudio en el que se compara la cetirizina con el propionato de fluticasona (9). Por otro lado, en un metaanálisis que incluye 16 ensayos clínicos en los que se comparan el tratamiento con antihistamínicos frente a los corticoides intranasales para el control de los síntomas de la RA, se encontró que los antihistamínicos eran más eficaces para el control de los síntomas oculares y que su efecto aparecía a las pocas horas de su administración frente a los 3-10 días que necesitaban los corticoides intranasales para conseguir la mejoría de la sintomatología (10).

El asma es una de las enfermedades que pueden darse junto con la RA y pueden afectar a la calidad de vida de los pacientes. El uso de antihistamínicos ha demostrado mejorar también la sintomatología asmática y los parámetros de función pulmonar (11).

Por esto, el uso de fármacos como la cetirizina en el tratamiento de la RA es recomendable, especialmente para el manejo de pacientes que coexistan con las dos patologías. En este sentido se ha visto que con una doble toma diaria de cetirizina se ha conseguido controlar los síntomas de la rinitis, de los síntomas asmáticos y también mejoras en la calidad de vida asociada al asma, lo que demuestra su eficacia tanto para los síntomas de las vías aéreas altas como bajas (12).

Por otro lado, la eficacia de descongestivos en la RA es mediada por su acción vasoconstrictora que poseen éstos sobre la mucosa nasal. Por el mecanismo de acción de estos descongestivos nasales, como las aminas simpaticomiméticas o los imidazoles, pueden producir efectos adversos tales como vasoespasmos, hipertensión e, incluso, infarto de miocardio y aunque lo hacen con muy baja frecuencia, se debe tener precaución en pacientes con factores de riesgo para desarrollarlos (13). Sin embargo, la eficacia y la seguridad de la pseudoefedrina para el tratamiento de la congestión nasal ha sido ampliamente demostrada en numerosos estudios (14-16).

De esta manera, tanto el uso de antihistamínicos como de descongestivos nasales están bien establecidos como opciones de primeria línea para el tratamiento de la RA. Además, su combinación ha demostrado proporcionar una mejora aún más significativa de los sus síntomas (5). En un estudio comparativo del uso combinado de cetirizina y pseudoefedrina frente al uso individual se mostró que la reducción de los síntomas de obstrucción nasal era significativamente mayor con el tratamiento combinado, así como un mayor incremento del flujo nasal y una disminución de los síntomas nasales (17). En otro estudio en el que se comparó la eficacia entre dos antihistamínicos de segunda generación como la cetirizina y la loratadina, ambos combinados con pseudoefedrina, se demostró que la combinación de cetirizina aliviaba mejor la congestión nasal y parecía ser mejor tolerada, aunque no mostró diferencias respecto a la incidencia de efectos adversos (18), por lo tanto, la combinación de cetirizina con pseudoefedrina es una buena opción de tratamiento para los pacientes con RA.

Por otro lado, existen formulaciones en las que la pseudoefedrina se administra en forma de liberación prolongada combinada con antihistamínicos. En un estudio en el que comparó la combinación oral de 5mg de cetirizina junto con 120mg de pseudoefedrina cada 12 horas frente a 100µg de budesónida intranasal en pacientes con síntomas de la RA, se demostró una mayor eficacia de la combinación en el control de la congestión y las secreciones nasales sin presentar efectos adversos relacionados con la medicación (19). La combinación de ambos agentes produce su efecto tras unos 30 minutos desde la toma, manteniendo el alivio de los síntomas hasta 12 horas. Además, presentó un buen perfil de seguridad ya que los efectos adversos fueron similares a los de placebo (20).

En conclusión, en el tratamiento de la RA hay varias posibilidades de tratamiento. Aunque la primera línea son los corticoides y los antihistamínicos, el uso de combinaciones de antihistamínicos con descongestivos en formulaciones de liberación prolongada han demostrado ser eficaces sobre la sintomatología característica de esta enfermedad de una forma rápida y con un buen perfil de seguridad. 

Bibliografía:
1. Skoner DP. Allergic rhinitis: definition, epidemiology, pathophysiology, detection, and diagnosis. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(1 Suppl):S2-S8. doi:10.1067/mai.2001.115569
2. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, Schwartz SR, Baroody FM, Bonner JR, et al. Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 Suppl):S1-S43. doi:10.1177/0194599814561600
3. Hoyte FCL, Nelson HS. Recent advances in allergic rhinitis. F1000Res. 2018;7:F1000 Faculty Rev-1333. doi:10.12688/f1000research.15367.1
4. Bernstein DI, Schwartz G, Bernstein JA. Allergic Rhinitis: Mechanisms and Treatment. Immunol Allergy Clin North Am. 2016;36(2):261-278. doi:10.1016/j.iac.2015.12.004
5. May JR, Dolen WK. Management of Allergic Rhinitis: A Review for the Community Pharmacist. Clin Ther. 2017;39(12):2410-2419. doi:10.1016/j.clinthera.2017.10.006
6. Morjaria JB, Caruso M, Emma R, Russo C, Polosa R. Treatment of Allergic Rhinitis as a Strategy for Preventing Asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2018;18(4):23. doi:10.1007/s11882-018-0781-y
7. Sur DK, Plesa ML. Treatment of Allergic Rhinitis. Am Fam Physician. 2015;92(11):985-992.
8. Brożek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(4):950-958. doi:10.1016/j.jaci.2017.03.050
9. Ford LB, Matz J, Hankinson T, Prillaman B, Georges G. A comparison of fluticasone propionate nasal spray and cetirizine in ragweed fall seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2015;36(4):313-319. doi:10.2500/aap.2015.36.3860
10. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998;317(7173):1624-1629. doi:10.1136/bmj.317.7173.1624
11. Fireman P. Rhinitis and asthma connection: management of coexisting upper airway allergic diseases and asthma. Allergy Asthma Proc. 2000;21(1):45-54. doi:10.2500/108854100778248935
12. Nathan RA, Finn AF Jr, LaForce C, Ratner P, Chapman D, de Guia EC,  et al. Comparison of cetirizine-pseudoephedrine and placebo in patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant mild-to-moderate asthma: randomized, double-blind study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97(3):389-396. doi:10.1016/S1081-1206(10)60806-X
13. Laccourreye O, Werner A, Giroud JP, Couloigner V, Bonfils P, Bondon-Guitton E. Benefits, limits and danger of ephedrine and pseudoephedrine as nasal decongestants. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2015;132(1):31-34. doi:10.1016/j.anorl.2014.11.001
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15. Loose I, Winkel M. Clinical, double-blind, placebo-controlled study investigating the combination of acetylsalicylic acid and pseudoephedrine for the symptomatic treatment of nasal congestion associated with common cold. Arzneimittelforschung. 2004;54(9):513-521. doi:10.1055/s-0031-1297006
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