La inversión debería incrementarse hasta el 7,5%, según el panel de expertos del Informe ‘Think Tank Análisis de la Inversión Pública para Sanidad en España’.

Es necesario reformar el sistema fiscal español para conseguir unos ingresos fiscales en relación al PIB en la media de los países europeos.

El copago por asistencia sanitaria se descarta como fuente de financiación.  

En los últimos años, los presupuestos sanitarios públicos han sufrido un ajuste importante. En año 2015 la relación entre gasto sanitario público y PIB en España se sitúa en el 5,7%, frente al 6,7% de 2009. En el período comprendido entre 2010 y 2014 el presupuesto que las Comunidades Autónomas destinan a Sanidad se ha reducido en un 11,2%. Asimismo, según las previsiones del Gobierno, no se prevé que el gasto sanitario público aumente antes de 2020 por encima del 6,5% del PIB (cifra que se alcanzó en el año 2010). En los países de nuestro entorno, la inversión media en Sanidad en el año 2012 (último año del que se dispone de datos oficiales) con respecto al PIB se situaba alrededor del 7,5%. Ante esta coyuntura, y coincidiendo además con el 25º aniversario de la publicación del Informe Abril Martorell, Fundamed, en colaboración con Gilead, ha decidido reunir a un grupo de expertos de alto nivel para analizar qué medidas deberían adoptarse en el Sistema Nacional de Salud para preservar su sostenibilidad futura así como su elevado nivel de calidad reconocido internacionalmente.

La jornada fue inaugurada por Enrique Sánchez de León, presidente de Fundamed y María Río, directora general de Gilead España, que en su intervención hizo hincapié en la importancia del apoyo de la compañía a este tipo de iniciativas. Iniciativas que faciliten y estimulen un diálogo intelectual entre profesionales con diversa responsabilidad y visión.

Los expertos consideran que la Sanidad necesita más recursos económicos de los que dispone, por lo que apuestan por elevar la inversión en sanidad en relación con el PIB hasta el 7,5 % para equiparar a España con los países de nuestro entorno y poder garantizar la sostenibilidad del sistema. Esto supondría un incremento de entre 10.000 y 20.000 millones de euros.

Sobre cómo solucionar el déficit presupuestario en sanidad, el grupo de expertos plantea la necesidad de equilibrar ingresos y gastos. Así, los gastos están bien definidos y con poco margen de mejora. Hacer una gestión más eficiente puede ser factible, pero es difícil que eso produzca un margen de ahorro significativo. En el lado de los ingresos, no se puede estar pendiente de la evolución del PIB exclusivamente, porque si el país no crece conforme a las previsiones, es difícil hacer más ajustes al SNS.

Medidas como las economías de escalas, compras centralizadas, riesgo compartido, o cierta corresponsabilidad del ciudadano con el sistema, podrían mejorar, no solamente los ingresos directos, si no también disminuir el gasto, según se plantea en el documento. Asimismo, se contempla que los presupuestos se adapten mejor a la realidad del SNS, estableciéndose presupuestos de ciclo o plurianuales.

Respecto a cómo mejorar los ingresos del sistema se parte de que base de que el Acuerdo de Financiación vigente se basa en la transferencia por parte del Estado a las Comunidades Autónomas de un porcentaje de los ingresos fiscales. Si esos ingresos caen, se transfiere menos dinero a las autonomías. Aunque estas prioricen el gasto sanitario, puede que los ingresos sean insuficientes. Las Comunidades Autónomas pueden recurrir a endeudamiento con entidades financieras u otras fórmulas para poder hacer frente a los gastos sanitarios, pero esta competencia se ha limitado como medida para evitar el crecimiento del déficit general.

Junto a todo ello, comparado con los países de referencia, España tiene un problema en relación con su sistema fiscal. Teniendo figuras impositivas y tipos similares, su recaudación es ocho puntos de PIB más baja. Por todo ello, los expertos señalan que se debe fortalecer el modelo fiscal para lograr unos ingresos en relación al PIB en la media de los países de la UE. Una mayor autogestión de las CC.AA., más participación en los ingresos fiscales, que se atienda a la base poblacional de cada comunidad ajustada por edad, incidir en la coordinación asistencial entre regiones o contar con una financiación específica para unidades y servicios de referencia son algunas de las fórmulas que se plantean. No obstante, ninguno de los expertos que han participado en el panel considera el copago por asistencia sanitaria como una fuente de financiación.

Incorporación de la innovación
Ante la pregunta de cómo se puede incorporar al sistema la innovación, sobre todo aquella que es disruptiva, como ha sucedido recientemente con los nuevos antivirales para la hepatitis C, la clave para el panel de expertos estaría en la planificación y en el hecho de contar con un marco de actuación estable. A su juicio, la innovación no es una sorpresa, ya que las agencias reguladoras tienen información de cuáles son las nuevas moléculas que están a punto de llegar al mercado. Por ello, creen necesario que, por parte de la Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios se pudiera coordinar esta información y ser trasladada al consejo Interterritorial del SNS, a través del Ministerio de Sanidad a las Comunidades Autónomas. Además, es importante el poder implicar a las administraciones de Hacienda ya que son éstas las que finalmente tienen la última palabra en los presupuestos públicos.

En cualquier caso, es fundamental para incorporar eficazmente la innovación incrementar los recursos del SNS de forma equitativa entre las CC.AA. Con todo, se pone de manifiesto que en los últimos años la sanidad pública ha penalizado los comportamientos innovadores, al suponer mayores gastos en sus periodos de introducción al mercado y actuar con presupuestos limitativos y muy rígidos en su gestión. Desde este prisma, también se contempla la posibilidad de desfinanciar aquellos servicios y prestaciones que no añaden valor clínico, eso sí, siempre que se haga desde todas las CC.AA. a la vez y con el mayor consenso posible. A esto se añade la conveniencia de invertir más en políticas de prevención y diagnóstico precoz.

Cambio del sistema
Como análisis de situación, los expertos coinciden en que el SNS cuenta, en algunos casos, con una estructura de costes arcaica y ciertas dificultades organizativas o de gobernanza. Asimismo, existen importantes retos a los que el SNS debe dar respuesta y debe empezar a adaptar sus estructuras para ello. Un sistema menos focalizado en la atención al paciente con procesos agudos y más dirigidos a la atención a crónicos; un mayor peso de la Atención Primaria; la generalización de hospitales más ligeros con menos camas, estancias medias más cortas, más procesos que no requieran hospitalización, etc.

Asimismo, hay que invertir más en TICs que favorezcan la telemedicina, formar al personal sanitario en la atención a crónicos, desarrollar registros de pacientes con mayor morbilidad, reestructurar las infraestructuras para atender al paciente mayor así como atender a la formación de cuidadores. Respecto a los recursos humanos, se concluye que sólo será posible introducir cambios efectivos en el SNS con la implicación del profesional. El pago efectivo por objetivos es necesario, pero esta implicación no debe venir exclusivamente por esta vía, hay que implantar un modelo de reconocimiento más amplio.

En referencia a la colaboración público-privada, se plantean dos factores determinantes a la hora de incorporar la iniciativa privada a la gestión pública: es necesaria la transparencia en la gestión y una correcta evaluación de resultados y estudios comparativos desde el punto de vista coste efectividad. En este sentido hay expertos que consideran que el actual equilibrio existente entre la sanidad pública y privada es sano y suficiente, por lo que no es necesario promover más la sanidad privada por razones de equidad del sistema. En cualquier caso, todos los expertos coinciden en señalar que siempre la directriz que marque la política a seguir desde el punto de vista sanitario debe ser pública, es decir, estar marcada por el servicio regional de salud de la Comunidad Autónoma en cada caso.

El Panel de Expertos
Fundamed articuló el debate en torno dos bloques de cuestiones, uno de tipo más asistencial; dirigido a tratar de concretar una serie de medidas a implantar en el corto o medio plazo para conseguir una mejor planificación de los recursos disponibles en el sistema así como una gestión más eficiente de los mismos; y un segundo bloque que aborda las cuestiones económico financieras y que trata de alcanzar un acuerdo sobre cuál sería la inversión óptima para garantizar la sostenibilidad del SNS.

Los participantes en el panel han sido:

• Boi Ruiz.- Conseller del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
• José Martínez Olmos.- Exsecretario General de Sanidad del Ministerio de Sanidad, Igualdad y Servicios Sociales.
• Rafael Bengoa.- Exconsejero de Sanidad del País Vasco.
• Manuel Cervera.- Exconsejero de Sanidad de la Generalitat Valenciana.
• José Francisco Soto.- Gerente del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
• Álvaro Hidalgo.- Profesor titular del Departamento de Análisis Económico y Finanzas de la Universidad de Castilla-La Mancha.