^{Por Luis Ximénez para PMFarma.}

Como eco de la preocupación creciente que tienen los observadores más agudos sobre el incierto futuro del sistema sanitario, además de los frenos que padece la innovación terapéutica, tuvo lugar este jueves, 14 de septiembre, una mesa redonda sobre sostenibilidad y creación de valor como retos no resueltos todavía del sector Salud en España.

El  punto de partida del encuentro, que se celebró en el Aula Magna del IE Business School, fueron los estudios y opiniones de expertos que cifran en un 8% la disminución real del gasto en salud en los últimos años, algo que no había tenido lugar en décadas de SNS. Se trata de una contracción del gasto que, al decir de esa mayoría de especialistas, no está redundando en una mayor eficiencia o equidad del sistema, sino que se ceba con mayor saña en partidas tan fundamentales como los fármacos, los equipos tecnológicos de diagnóstico y tratamiento y la situación laboral y el número menguante de los profesionales sanitarios.

El encuentro tuvo una terna de excepción, que supo exponer los puntos de vista de áreas como la alta dirección empresarial, la tecnología sanitaria en todas sus vertientes y la industria de fármacos innovadores.

Dio la bienvenida a los asistentes Luis Truchado, ex MBA’90 y responsable del grupo de los ex alumnos de la escuela de negocios, IE Alumni Healthcare, dedicados profesionalmente al sector salud. Truchado, que en su actividad profesional es director de EuroGalenus y socio de Life Sciences en Odgers Berndtson Iberia, justificó la idoneidad de la mesa de ponentes y el auditorio por estar compuesto por profesionales de la salud, líderes de opinión, inevitablemente contribuyentes y, cuanto más tarde mejor, también pacientes. Desde la amistad y el respeto dirigió a todos una inquietante pregunta: ¿Cómo seremos capaces de mantener en el primer cuarto del siglo XXI, la misma sanidad que conocimos de chavales (años 80 del siglo XX)?

El primero en intentar dar respuesta a esa difícil pregunta fue Máximo Gómez, director general para Iberia de Johnson & Johnson Vision. Para ello, apeló a la revisión que Michael E Porter hizo en 2006 del modelo sanitario, centrado en la medición de resultados dentro de un esquema competitivo que denominó de “Suma Cero”, y en el que, en lugar de buscar un manejo integral de cada problema médico (medical condición) los entes asistenciales compiten a nivel de servicios o procesos específicos. Así, y como si del mundo físico se tratara, en el que la energía se trasvasa de unos objetos a otros, explicó que hay que entender los indicadores a medir en un contexto sanitario en el que unos agentes obtienen ganancias a expensas de otros. Esto permite el shifting, o desplazamiento de costes, de forma que la competitividad se basa en la capacidad de negociación (bargaining power) y en los costes y la restricción de servicios. De forma que procede hablar de la captación del paciente integral como objetivo, sin obviar que también existen los litigios, generalmente poco atractivos.

Tras ese planteamiento inicial, Gómez mencionó algunas experiencias en la medición de resultados de los servicios de salud de comunidades autónomas como Madrid, Andalucía o Asturias, generalmente inspirados en modelos como los italianos, los americanos o el del NICE británico. Modelos generalmente transversales, aunque dirigidos a la carga del sistema, la eficiencia y otras magnitudes susceptibles de ser medidas.

En concreto, el ponente separó la compra de tecnología sanitaria entre el 70% pública y el 30% del sector privado. En ese punto elogió el papel de la sanidad privada, a cuyo frente está el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS), que lleva presentando resultados en salud desde 2011 (Informes anuales RESA), con gran protagonismo de su director general, el doctor Manuel Vilches, presente en el acto.

A continuación, Gómez consideró restrictiva la actual definición de valor y estimó necesario ensanchar ese concepto, tomando al paciente como dinamizador del VBHC (Value Based Healthcare) tanto en los entornos públicos como en los privados. Como segundo factor, señaló la transparencia, por su capacidad para elevar los niveles de exigencia. En esa vía, la investigación clínica, consideró que también deberá alinearse con los indicadores clave, a la vez que se produce un cambio de mentalidad en todos los agentes del sector, de modo que la idea de inversión desplace a la de gasto. Se tratará, según el ponente, de un proceso en el que el VBHC llegue al Value Based Procurement, contando con las limitaciones de la nueva directiva europea de contratación pública “MEAT” (2014/24/UE), actualmente en proceso de pulido en el Senado español, y una vez que se supere el “corsé” de la objetivación del conjunto de variables. Para lo que habrá que contar, en palabras de Gómez, con una capacidad tan analítica como crítica para hacer ofertas de valor aptas para múltiples criterios y agentes. Sin perder de vista que los dos motores del cambio en sanidad deben ser la transparencia y el propio paciente.

Acto seguido, dio su receta para la pervivencia del sistema sanitario y la medición de valor la presidenta de Medtronic España y Portugal, María Vila, profesional de sólida trayectoria en economía y dirección de empresas. Su enfoque fue especialmente práctico, a partir de las experiencias que lleva desarrollando su firma desde hace cuatro años en términos de VBHC. Según sus palabras, su compañía se dedica a mejorar la calidad de vida, y prolongarla, mediante proyectos de tecnología sanitaria, con el mayor calado empresarial del mundo.

Vila explicó que la actividad de Medtronic se realiza, al 75%, dentro de casi todas las áreas terapéuticas de los hospitales públicos. Reseñó también que España, que sólo tiene una parte del PIB del 9% dedicada a sanidad, como suma de lo público y lo privado, frente al 10% de la media del resto del contexto europeo (28 países de la UE), y más del 11% de Suiza, no está dedicando más dinero a sanidad, a pesar de que su producto interior bruto está creciendo y fundamentalmente por culpa de la severidad de la crisis atravesada por el país y por la gran deuda acumulada.

Para resumir el desafío que supone en envejecimiento poblacional, la presidenta recordó que cada paciente con 9 patologías (diabetes u obesidad) gasta 47 veces más que un paciente con una sola enfermedad, de forma que el 80% del gasto sanitario ya se reserva a tratar afecciones crónicas.

En relación a los ejemplos prácticos que había anunciado al inicio de su charla, la máxima responsable de Medtronic aseguró que la eficiencia de las unidades clínicas se puede incrementar entre un 20 y un 35%, con protocolos de mejora de procedimientos y sensibilización de costes y racionalización de recursos. De forma que, como conclusión, estimó la ponente que las oportunidades de reducción dichos costes, muchas veces pueden mejorar también la calidad de los resultados.

Como ejemplo de ello, Vila propuso rellenar los espacios en blanco que hay en el abordaje del Ictus, entre las fases existentes entre la cultura sanitaria, la prevención, la logística, las intervenciones críticas y la rehabilitación. A lo que añadió el sistema de seguimiento instalado por su compañía en el Hospital Sant Pau de Barcelona para el paciente con implante cardíaco (ICSs, CRT) tras infarto de miocardio, mediante los nuevos dispositivos móviles conectados a un sistema de soporte remoto. Dos ejemplos que completó con el modelo “Diabeter” que logra un 9% en la reducción del gasto en diabetes con muy buenas cifras de reducción de ingresos hospitalarios (-63%) y del control de la glucosa (82%), y la propuesta de la firma también realiza para la mejora de los resultados en el abordaje de la obesidad.

Como conclusión, Vila aseguró que el cambio necesario en sanidad tendrá que venir de asumir que, en los actuales términos, el sistema asistencial no es sostenible y que hay demasiada variabilidad de resultados, por lo que propuso la incorporación permanente de nueva tecnología, a través de la compra pública innovadora y las soluciones VBHC más pertinentes. Y todo ello, dentro de un cambio de modelo de gestión que haga realmente útil toda esa nueva tecnología a incorporar, según precisó.

El presidente de Lilly España, Portugal y Grecia, Javier Ellena, como último en hablar, elogió las ponencias anteriores siendo un bálsamo para la endogamia en la que caen muchos encuentros en los que participa la industria farmacéutica. Dicho esto, centró su análisis de un motor tan importante de la economía española, como es la sanidad en cinco factores; la oferta y la demanda, la financiación actual y esperable a través del plan español de estabilidad presupuestaria, las medidas en resultados en salud y el paradigmático ejemplo de la Hepatitis C.

De la oferta, Ellena citó la capacidad de los laboratorios farmacéuticos para crear soluciones destinadas a problemas de salud no cubiertos como primer factor para lograr resultados en salud. Así habló de los avances farmacológicos de las décadas de los años 40 y 60 del siglo pasado, más aleatorios) y del primer tramo de la centuria XXI en el que se ha logrado aumentar la vida media de las personas en 1,7 años, de forma netamente metodológica, gracias en un 70% al medicamento, siendo el resto mérito de las innovaciones introducidas en el sistema sanitario y la formación de los profesionales sanitarios, además de otros factores. Desde la certeza también de que dicha oferta industrial aumentará de forma extraordinaria con el avance de la biología molecular.

Hitos que ya disfrutamos o que están por llegar y que, a pesar de su enorme potencial para mejorar la vida de las personas, plantean importantes quebraderos de cabeza a los actores de la demanda, acuciada por el envejecimiento de la población, que son quienes tienen que pagar la innovación necesaria para lograr una medicina íntegramente personalizada, por y para los pacientes y los tratamientos específicos que reciban. En línea con las 1.200 moléculas que hay actualmente en fase clínica sólo en oncología, tal como adelantó el presidente de Lilly en España, Portugal y Grecia.

En términos de financiación, Ellena recordó que la financiación de la sanidad está fragmentada entre CCAA que dedican, en algunos casos, más del 50% de su presupuesto individual a sanidad. De forma que cualquier pacto político estatal por mantener activos los servicios de salud tendrá que pasar por el tamiz autonómico. Sin olvidar que la terrible crisis económica que sacudió el país entre los años 2009 y 2015 desgajó de la sanidad 100.000 millones de euros, de los que entre el 63 y el 73% fue se perdió para el sector público. En paralelo a un esfuerzo ciudadano que ha permitido crecer al sector privado en 4.500 millones de euros y a coste, muchas veces heroico de los profesionales sanitarios, con más precariedad, presión asistencial y listas de espera más largas.

En cuanto a la industria farmacéutica, Ellena precisó que hoy sigue teniendo un déficit de 3.300 millones de euros menos respecto a 2010, por que de los 9.300 millones de euros de contracción presupuestaria un tercio correspondió al medicamento, el doble de la proporción que ocupa su partida dentro del gasto sanitario general.

En ese punto, el presidente hizo referencia a las experiencias vividas con los nuevos fármacos para tratar la Hepatitis C, los cuales ya han logrado curar al 95% de los pacientes, después de una tormenta social y política que sería necesario evitar en el futuro, mediante fórmulas inteligentes de financiación como, por ejemplo, planes plurianuales que permitan asumir las grandes innovaciones terapéuticas sin riesgo de colapso para el sistema sanitario. Además de recolocar los recursos excedentarios, humanos y materiales, logrados con los éxitos de los tratamientos. Ya que en VHC sólo habrá que tratar al 5% que queda sin curar, y los nuevos casos, que también sanarán.

Concretó Ellena la cuestión financiera con el dato preocupante de que el plan de estabilización propuesto por el Gobierno de España a la Comisión Europea, situado actualmente en el 6,2%, propone hacerlo caer hasta el 5,57%. Ante lo que los partidos de la oposición postulan los 8.000 millones de euros que nos llevarían a un 7% del PIB para sanidad con presupuesto finalista, del senador socialista Martínez Olmos, el 7,2% que postula Ciudadanos y la desmedicalización y la financiación que propone Podemos, con cargo a las industrias de tecnología sanitaria y farmacéutica, gravadas doblemente a través de los impuestos. Fórmulas políticas, todas ellas, que chocarán indefectiblemente con la realidad autonómica y su capacidad para generar inequidades.

Concluyó Ellena poniendo el foco en que los resultados en salud son medidos de forma muy deficiente en España ya que dejan fuera muchas magnitudes a conputar como, por ejemplo, las discapacidades y pérdidas de productividad de los tumores o los costes no farmacéuticos ni sanitarios (65%) de las enfermedades neurodegenerativas a lo largo del tiempo. Algo que podría ser enmendado con el Big Data, a la hora de reducir la variabilidad clínica, como se apunta en un libro el profesor Ignacio Riesgo, en el que se comparan los costes de las mismas enfermedades en lugares distintos.

A lo que el ponente añadió la interesante apuesta por el Innovator, herramienta que la Administración está estudiando para medir los resultados en salud, y que ya existen fórmulas de colaboración entre los pagadores y la industria, tales como los acuerdos de riesgo compartido, de techo de gasto, de precio-volumen, de descuento comercial, de tarifa por patología o de prescripción con limitación por especialidad.

Y Ellena reservó las últimas palabras de su intervención para recordar que España ha asombrado al mundo, porque ha sido el país que más pacientes ha curado con Hepatitis C. 82.000 pacientes tratados, como cifra que supera al resto de los países de Europa. Aunque el camino para lograrlo, consideró con una sonrisa, pudo haber sido mucho menos traumático.