Por Esperanza Regueras, Farmacéutica. Profesora Universidad de Navarra. Vocal de SEMDOR. Carmen Jodar, Médico de Familia, miembro de la Comisión de Implantación de Medicina Digital en Consejería de Salud y Familias de Andalucía. Vocal de SEMDOR. Luis Miguel Torres, Prof. Titular. Director del Departamento de Cirugía de la Universidad de Cádiz. Jefe del Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor H.U. Puerta del Mar de Cádiz. Académico Correspondiente de la Real Academia de medicina y Cirugía de Cádiz. Presidente de SEMDOR. Ignacio Velázquez, Jefe de la Unidad de dolor. Hospital de Guadix (España). Tesorero SEMDOR.

El dolor crónico afecta a un 20%² de la población general y se asocia a estrés, desmoralización y discapacidad funcional en un gran número de pacientes por lo que es una de las cargas asistenciales, sociales y económicas más relevantes en nuestro tiempo y fue incluido como patología en la clasificación ICD-11 en mayo de 2019.

Nuevas definiciones de dolor crónico según la IASP: la terminología es importante
El manejo del dolor crónico supone un reto diferente al del dolor agudo. En el dolor agudo, el nivel objetivo de control puede fijarse en alcanzar un nivel “no superior al de un dolor leve”, mientras que el impacto del dolor crónico no se puede medir sólo en base a su intensidad o severidad, sino que se ha de tener en cuenta el impacto que tiene en el estrés, la discapacidad o la calidad de vida del paciente³. Con el objetivo de abordar un problema tan complejo la IASP (International Association for the Study of Pain) puso en marcha una task force que en 2015 desarrolló una clasificación del dolor crónico⁴ en la que se diferenció entre dolor crónico primario y secundario. Esta clasificación se presenta en la figura 1.

^{Figura 1: Clasificación del dolor crónico según la IASP. Adaptado de Treede RD et al. A classification of chronic pain for ICD-11. PAIN 2015;156:1003–7.}

De forma tradicional, el dolor crónico se ha definido como aquel que dura o recurre durante más de 3 meses, sin embargo, el problema del dolor crónico es mucho más complejo y está asociado a situaciones clínicas diversas y perfiles de pacientes variados que requieren un abordaje multidisciplinar y específico para cada caso. La clasificación de la IASP pretende arrojar un poco de luz sobre esta complejidad, y aunque es una clasificación que no responde totalmente a la realidad clínica, donde existe un solapamiento de varios tipos de dolor crónico en un mismo paciente, sí permite identificar diferentes entidades dentro del concepto de dolor crónico.

En base a este análisis, la IASP publicó en 2018 las siguientes definiciones de dolor crónico, que permiten identificar las diferentes entidades patológicas⁵ y que fueron implementadas en el ICD11⁶ el 25 de mayo de 2019:

• El síndrome del dolor crónico primario se define como un dolor en 1 o más regiones anatómicas que persiste o recurre durante más de 3 meses y está asociado a un estrés emocional o discapacidad funcional significativos, es decir, que interfiere en las actividades de vida diaria o en el rol social del paciente, y no puede atribuirse a ninguna otra condición crónica.

• Síndrome de dolor crónico secundario se define como aquel vinculado a otras enfermedades de base que son la causa de este dolor, de forma que el dolor puede ser considerado como un síntoma de dicha patología. Este síndrome se subdivide en:

o Dolor crónico relacionado con cáncer: aquel causado por el cáncer mismo (tumor primario o metástasis) o por su tratamiento (cirugía, quimioterapia, radioterapia). Este tipo de dolor fue incluído por primera vez, como entidad propia, en el ICD-11.

o Dolor post-quirúrgico o post-traumático, es aquel desarrollado o que aumenta de intensidad tras un trauma en tejidos (por cirugía o por accidente) y persiste más de 3 meses. También fue incluido por primera vez en ICD-11.

o Dolor neuropático: causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial periférico o central. También fue incluido por primera vez en ICD-11.

o Dolor de cabeza u orofacial secundario: incluye formas crónicas de dolor de cabeza, dolor crónico dental, etc..

o Dolor visceral secundario incluye cualquier patología de base que origina dolor en órganos internos de cabeza, cuello, región torácica, abdomen o pelvis. Puede ser causado por inflamación, mecanismos vasculares o factores mecánicos.

o Dolor secundario musculoesquelético se define como el dolor en huesos, articulaciones y tendones que surge como consecuencia de una enfermedad de base cualquiera y puede deberse a inflamación, cambios estructurales o alteraciones de la función biomecánica debido a enfermedades del sistema nervioso central.

Como puede observarse, cada una de las entidades clínicas descritas anteriormente corresponden a situaciones diferentes que requerirán un abordaje terapéutico multidisciplinar y su correcta definición puede ayudar en el diagnóstico, prevención de empeoramiento del paciente, manejo de sus expectativas y su calidad de vida, así como evitar clasificar a determinados pacientes como “psicosomáticos”⁷. Respecto al tratamiento, esta diferenciación entre los diferentes tipos de dolor crónico puede ayudar a establecer mejor los algoritmos de tratamiento, los objetivos de la terapia y la implicación de todos los profesionales sanitarios necesarios en cada caso.

El problema del dolor crónico en el paciente mayor
El dolor crónico es particularmente frecuente y problemático en los pacientes de más de 65 años, donde se asocia con un sufrimiento significativo, aislamiento social, discapacidad funcional y altos costes para el sistema sanitario⁸. En esta línea es interesante destacar la importancia de valorar de forma integral al paciente mayor usando un instrumento de medida de calidad de vida de forma habitual en la asistencia sanitaria. La relación existente entre el aumento de la edad y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud ha sido destacada en diferentes investigaciones debiendo destacar también que el estado emocional y el sufrimiento son áreas difíciles de valorar y que influyen de forma significativa en la percepción de la calidad de vida⁹.

Por otro lado, el proceso del envejecimiento, con la pérdida de habilidades que supone, suele generar una serie de sentimientos que se asemejan al proceso del duelo y cuya evolución varía en función de la capacidad de adaptación y aceptación individual pero que causa otro tipo de dolor que no tiene medida objetiva y es de difícil abordaje: el dolor del alma.

Adicionalmente, el tratamiento en este grupo de pacientes es también complejo debido a la polimedicación, la fragilidad-malnutrición y la diferente farmacocinética de muchos medicamentos en estos pacientes, lo que resulta en unos perfiles de eficacia y seguridad diferentes a los esperables en los analgésicos.

Por todo lo anterior, el manejo del dolor crónico en pacientes mayores plantea los siguientes retos:

1- El reto de la alta prevalencia:

Los datos del INE sobre dolor muestran una clara asociación del dolor con la edad (figura 2). En el grupo de personas con 85 años o más, el 29% sufrió un dolor moderado y otro 21% sufrió un dolor severo o extremo en las últimas 4 semanas.

^{Figura 2. Elaboración propia en base a los datos de Grado de dolor padecido en las últimas 4 semanas según sexo y grupo de edad. Población de 15 y más años. Encuesta Nacional de Salud 2017. INE.}

Diversos autores han estimado que el dolor crónico tiene una prevalencia entre el 50-70% de las personas mayores sufren dolor siendo el más prevalente el dolor relacionado con la artritis¹⁰.

Las consecuencias finales de un dolor crónico no controlado en pacientes ancianos se han asociado a mayores ratios de mortalidad prematura¹¹ así como ha declives cognitivos acelerados¹², lo que añade complejidad al manejo de estos pacientes a la vez que reduce de forma muy significativa si capacidad funcional y calidad de vida. 

2- El reto de las co-morbilidades:

El 73% de las personas mayores de 65 años presenta al menos una enfermedad crónica. El manejo del dolor en pacientes con co-morbilidades es un reto añadido, pensemos, por ejemplo, en pacientes con Alzheimer y dolor crónico donde se pueden anticipar las siguientes complicaciones añadidas:

• Menor capacidad del paciente para verbalizar o reportar el dolor que sufre
• Menor capacidad para explicar el tipo de dolor, localización, duración, perfil de intensidad, tipo de dolor (punzante o continuo).
• Mayor dificultad de adherencia al tratamiento
• Mayor discapacidad funcional y aislamiento social o rechazo de mantener actividades de rehabilitación cognitiva o física

El deterioro cognitivo en la población mayor es altamente frecuente. La encuesta nacional de salud de 2017 cuantifico que el 31% de personas con más de 65 años no institucionalizadas refieren algún grado de deterioro cognitivo y la limitación de movilidad afecta aun 45% de ellos¹³.

3- El reto del tratamiento y la polimedicación:

Los pacientes mayores están asociados a una polimedicación frecuente, un estudio en población norteamericana estimó que un 41% de personas con más de 65 años estaban tomando 5 o más medicamentos al día.

En el paciente anciano encontramos además cambios farmacocinéticos, farmacodinámicos que obligan a adaptar el tratamiento farmacológico tanto en la selección del medicamento a utilizar como en la selección de la dosis y frecuencia.
De forma general podemos decir que se han de tener en cuenta los siguientes cambios¹⁴:

• Cambios de la farmacocinética: incluyen una reducción de absorción, variación en volumen de distribución o lipofilia del medicamento, mayor respuesta terapéutica a los fármacos ligados a proteínas debido a la hipo-albúmina, disminución del metabolismo hepático, y disminución de la eliminación renal.

• Cambios en la farmacodinamia: cambios en el sistema nervioso central y periférico como los déficits cognitivos, reducción de mielinización de nervios, o la reducción de densidad de receptores que pueden aumentar los efectos adversos de los analgésicos.

Otras consideraciones relevantes son que el paciente anciano puede ser menos adecuado para tratamientos no farmacológicos (como rehabilitación) o intervencionistas, según el estado general de salud que presente el paciente y el estado de malnutrición o fragilidad, por lo tanto han de ser factores a considerar durante la selección del tratamiento.

Por último, haciendo especial énfasis en el tratamiento con opioides, la EPF (European Pain Federation) ha publicado en marzo de 2021 dos artículos de posición y recomendaciones sobre el uso de opioides en dolor crónico no oncológico y dentro de las recomendaciones para pacientes mayores se encuentran las siguientes¹⁵:

• Iniciar con la dosis más baja posible: Los opioides pueden presentar mayor duración de acción debido a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que se observan en el paciente anciano, en un estudio de Busee et al de 2017 se observó que la dosis de inicio del opioide debe de ser 25-50% inferior a la dosis de un paciente más joven.
• La dosis máxima de inicio debe ser 30 mg equivalentes de morfina al día.
• Si es necesario aumentar dosis del opioide, hacerlo de forma lenta
• Realizar una monitorización muy cercana de la eficacia y tolerabilidad del tratamiento
• En el caso de pacientes con enfermedad neurodegenerativa, considerar que los opioides pueden reducir la atención en comparación con otros tratamientos que no actúan sobre el sistema nervioso central, y estos efectos se incrementan en combinación con antidepresivos y anticolvusionantes.
• En los pacientes con insuficiencia renal severa o en hemodiálisis se debe priorizar el uso de buprenorfina, fentanilo o hidromorfona
• En pacientes con cirrosis hepática se debe considerar una reducción de dosis y vigilancia extrema del paciente.
• El uso de laxantes debe considerarse de forma profiláctica en todos los pacientes

4- El reto demográfico:

Según el INE, la población mayor de 65 años en España fue de 9,3 millones de personas a 1 de julio de 2020 lo que equivale a un 19.6% del total de la población y se estima que se alcance un 29% en el año 2068¹⁶. La esperanza de vida ha seguido aumentando situándose en los 85,9 años para las mujeres y los 80,5 años para los hombres según los datos de 2018, lo que supone una evolución espectacular si consideramos que, por ejemplo, en el año 1948 la esperanza de vida de los hombres se situaba en los 60 años¹⁷.

Respecto a la calidad de vida y morbilidad crónica, se observa en el 45,9% de las altas hospitalarias y el 58,9% de las estancias hospitalarias en 2018 correspondieron a personas mayores y que además estas estancias fueron más largas en este grupo de población. Las enfermedades más frecuentes de hospitalización fueron las circulatorias (19,8%), respiratorias (17,2%), digestivas (12,1%) y neoplasias (10,9%).

Conclusiones
El envejecimiento de la población está suponiendo un reto para toda la estructura económica y social de los países desarrollados. El crecimiento de la esperanza de vida ha sido un éxito del sistema de bienestar junto con el desarrollo y la innovación de nuevos tratamientos y terapias por parte de la industria farmacéutica, con los que se ha conseguido no sólo alargar la vida sino mejorar la calidad de vida de las personas. Sin embargo, el paciente mayor sigue siendo el grupo más asociado a enfermedades crónicas, hospitalización, polimedicación y dolor. El tratamiento del dolor en estos pacientes debe de realizarse teniendo en cuenta los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que afectan a la eficacia, posología, seguridad de los fármacos. Al mismo tiempo, las propias circunstancias y co-morbilidades asociadas afectan a la capacidad de autocuidado, adherencia y acceso a tratamientos no farmacológicos.

El control del dolor crónico en los pacientes mayores es una epidemia, muchas veces silenciosa, que se asocia a gran complejidad y debe de ser abordada desde la multidiscipilinariedad y la coordinación de todos los profesionales sanitarios en beneficio de estos pacientes.

^{1 Domenichiello A, Ramnsden CE. The silent epidemic of chronic pain in older adults. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2019 Jul 13;93:284-290.
2 IASP. Chronic Pain has arrivaed in the ICD-11. Jan 17, 2019. Disponible en: https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsDetail.aspx?ItemNumber=8340
3 Treede et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). PAIN 160 (2019) 19–27
4 Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M,
Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JW, Wang SJ. A classification of chronic pain for ICD-11. PAIN 2015;156:1003–7.
5 Treede et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). PAIN 160 (2019) 19–27
6 The International Classification of Diseases and Related Health Problems. The 11th revision. Adopted at the World Health Assembly on 25 May 2019.WHO.
7 Smith BH et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: applicability in primary care. PAIN 160 (2019) 83–87.
8 Domenichiello A, Ramnsden CE. The silent epidemic of chronic pain in older adults. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2019 Jul 13;93:284-290.
9 Casado, J. M., González, N., Moraleda, S., Orueta, R., Carmona, J., & Gómez-Calcerrada, R. M. (2001). Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes ancianos en atención primaria. Atención primaria, 28(3), 167-173.
10 Schwan J, Scalfani J, Tawfik VL. Chronic pain management in elderly. Anesthesiol Clin. 2019 September ; 37(3): 547–560
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17 Un perfil de las personas mayores en España 2020. Indicadores estadísticos básicos. CSIC. Disponible en: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-indicadoresbasicos2020.pdf}