Conjuntivitis Adenovírica; un lobo con piel de cordero

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Junio 2021
Conjuntivitis Adenovírica; un lobo con piel de cordero
Por
Jaume Borràs Ferré. Director Médico. Brudylab.

La época primaveral se acompaña de una elevación moderada de la temperatura, suficiente para avivar a los adenovirus. Los baños en piscinas a veces mal higienizadas favorecen la eclosión de las conjuntivitis y las queratitis adenovíricas, que son muy contagiosas, y que afectan intensamente al entorno familiar, escolar o laboral del enfermo, por su rápida transmisión epidémica.

Suele ser una infección poco agresiva, que limita los síntomas a un par de semanas, pero en ocasiones el proceso se complica con una queratitis, cuyas consecuencias pueden prolongarse en el tiempo y alterar intensamente el quehacer diario del enfermo.

Conjuntivitis Folicular y Queratoconjuntivitis Epidémica por Adenovirus1
Se trata de una infección de la conjuntiva y eventualmente de la cornea, causada por un adenovirus, de los que hay más de 100 serotipos diferentes. Algunos de ellos tienden a provocar gastroenteritis, otros son más propensos a originar infecciones respiratorias, y los serotipos 8, 37, 64, 53, 54, y 56 son los causantes de la conjuntivitis folicular y la queratoconjuntivitis epidémica adenovíricas, y también de la fiebre faringoconjuntival. Suele iniciarse como una conjuntivitis folicular que puede ir acompañada de una queratitis superficial, generando así un cuadro combinado de queratoconjuntivitis que no suele durar más allá de unas 2 semanas. Las vías de contagio son las habituales para los virus, es decir: aerosoles por vía aérea, y por contacto con materiales contaminados. Puede haber el antecedente de una infección respiratoria previa, o de un contacto con una posible fuente dentro del ámbito familiar, escolar, laboral, u hospitalario. El agua contaminada de las piscinas mal higienizadas también puede ser un vehículo para el contagio. La incubación puede ir desde los 4 hasta los 12 días. Una vez confirmado el diagnóstico, es necesario aislar al enfermo durante por lo menos las 2 siguientes semanas, dada su elevada contagiosidad, y hay que recomendar poner un especial cuidado en las medidas higiénicas, tales como evitar el compartir toallas y baños, aseptizar a menudo los interruptores y pomos de las puertas, así como el lavado de sábanas con agua caliente; en definitiva, procurar que el enfermo haga vida a parte del resto de miembros de la familia, pues en caso contrario, las personas de su entorno, también a nivel escolar o laboral, acabarán adquiriendo la enfermedad.

Conjuntivitis Adenovírica Folicular; el cuadro clínico
Suele iniciarse como una conjuntivitis, con un enrojecimiento difuso y edema de la conjuntiva, a veces incluso con presencia de pequeñas hemorragias puntiformes, e hinchazón del parpado o los párpados.

A la exploración del fondo de saco conjuntival se aprecia la presencia de folículos en la conjuntiva que tapiza el interior del párpado. En ocasiones se inicia afectando un solo ojo, pero suele acabar afectando a ambos. El paciente se queja de un lagrimeo constante y fluido, de tipo no pegajoso, sin formación de legañas.

Suele aparecer una adenopatía dolorosa al tacto en la zona pre-auricular, que se corresponde con la inflamación del ganglio linfático centinela. En ocasiones se forman depósitos tipo membranas en el fondo de saco conjuntival, que deben ser retiradas porque provocan sensación de cuerpo extraño. El cuadro suele prolongarse un par de semanas, sin mayores consecuencias. En su comienzo es frecuente que se confunda con una conjuntivitis bacteriana, en la que a pesar de la administración de colirios antibióticos no obtiene mejora alguna. La mayoría de las veces el cuadro queda limitado a la conjuntiva, con o sin queratitis punteada superficial que se aprecia mediante la tinción con fluoresceína, pero en un porcentaje importante de ocasiones evoluciona hacia una queratitis más profunda, que da lugar a infiltrados blanquecinos dentro del estroma corneal, que son muy molestos para el enfermo, y que pueden perdurar largamente en el tiempo.

Queratoconjuntivitis Epidémica; el cuadro clínico
La afectación corneal puede producirse de manera simultánea a la afectación conjuntival, o bien aparecer cuando el cuadro conjuntival ha prácticamente cedido. El paciente se queja de empeoramiento de su agudeza visual, así como de la presencia de destellos luminosos molestos, sensación de cuerpo extraño e incluso dolor al mirar la luz. A la exploración con biomicroscopía se aprecia una queratopatía punteada superficial que evoluciona en pocos días hacia la presencia de infiltrados blanquecinos difusos situados debajo del epitelio corneal, en las capas superficiales del estroma corneal, y que en pocos días se hacen más profundos y coalescentes, para hacerse visibles en forma de manchas blanquecinas multifocales.

El inconveniente es que pueden perdurar por semanas, meses o incluso más de un año, generando un trastorno visual muy molesto para el normal quehacer diario escolar y laboral del enfermo. Dentro de los eventos fisiopatológicos, encontramos a los adenovirus que se replican dentro de las células del epitelio y de los queratinocitos corneales, lo que ocasiona una respuesta inmunopatológica en el estroma, con la lenta llegada de los glóbulos blancos, por quimiotactismo. Al no haber vasos en la cornea el acceso de los leucocitos en el seno de la cornea es lento, del mismo modo que lo es su evacuación una vez ha cedido la infección. Es por este motivo que la presencia de los infiltrados se puede prolongar durante meses, o incluso a más de un año.

El tratamiento
Es puramente sintomático, para aliviar las molestias:

1. Instilación de lágrimas artificiales y antiinflamatorios no esteroideos tópicos, tipo Diclofenaco en colirio; también, con aplicación de compresas frías.

2. El uso de corticoides suaves como la fluorometolona durante la fase de conjuntivitis folicular es controvertido. A pesar del efecto analgésico y antiinflamatorio que contribuye a aliviar el edema palpebral y conjuntival, también pueden favorecer las recurrencias, y prolongar el proceso, porqué favorecen la replicación del virus. Por este motivo, solamente se recomienda su utilización en los casos que se complican con afectación corneal; especialmente en los casos de infiltrados corneales subepiteliales refractarios, con aparición de pseudomembranas e importante disminución de la agudeza visual.

3. Otros fármacos que se pueden emplear, en caso necesario, son los midriáticos, si hay espasmo miótico del iris, que puede ser causa de dolor, y la ciclosporina A al 0,05% en colirio. Los antibióticos y antivíricos no son eficaces. 

Suplementación con triglicérido de DHA en las Queratoconjuntivitis Adenovíricas
La suplementación con TG-DHA (Brudyitis cápsulas) persigue tres objetivos útiles:

1- Elevar la protección antioxidante de las células, por la vía de estimular la síntesis intracitoplasmática de Glutatión, para dificultar tanto la infección como la replicación del virus2.

2- Sustituir las prostaglandinas de la serie 2 y los leucotrienos de la serie 4, que derivan del metabolismo del ácido araquidónico (omega-6), que son muy pro-inflamatorias3 las prostaglandinas, y muy pro-quimiotácticos de los glóbulos blancos los leucotrienos,  por las prostaglandinas de la serie 3 y los leucotrienos de la serie 5 derivados del metabolismo del DHA y el EPA (omega-3)4, que son  antiinflamatorias las prostaglandinas, y débilmente quimiotácticos de los glóbulos blancos los leucotrienos.  Es decir, buscando minimizar la infiltración corneal.

3- También se oponen a la amplificación de la respuesta inflamatoria, para aliviarla, porqué los Omega-3 como el TG-DHA5 inhiben la activación del Factor Nuclear- y reducen por tanto la síntesis de citoquinas pro-inflamatorias como la IL-6, la IL-1 y el FNT-, entre otras6.

Dosificación: Aconsejamos suplementar con 2 cápsulas al día de Brudyitis (1g/día de TG-DHA), a mantener durante todo el tiempo que sea necesario hasta conseguir la completa desaparición de los infiltrados subepiteliales de la córnea.

1  Queratoconjuntivitis Adenovírica; por María Dolores Pinazo-Durán y José J García Medina; Monografía Brudylab 2020. ISBN: 978-84-09-20576-9, en www.brudylab.net, Sección Estudios, Informes y Monografías.
2  Morris D, et al; Glutathione and infection; Biochimica et Biophysica Acta 2013; 1830: 3329–3349.
3  Galli C, et al; Effects off at and fatty acid intake on inflammatory and immune responses: a critical review; Ann Nutr Metab 2009; 55:123-139
4  Linda Arterburn; Linda M Arterburn, et al; Distribution, interconversion, and dose response of n-3 fatty acids in humans; Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1467S–76S.
5  F. Gassó et al; Docosahexaenoic Acid Improves Endogen Antioxidant Defense in Arpe-19 Cells; IOVS Arbo Abstracts 2008, Vol.49, 5932.
6  Pinazo-Duran M D, et al; Signature of Circulating Biomarkers in Recurrent Non-Infectious Anterior Uveitis. Immunomodulatory Effects of DHA-Triglyceride. A Pilot Study; Diagnostics 2021, 11, 724. https://doi.org/10.3390/diagnostics11040724.