¿Cómo asegurar un buen uso médico de los fármacos opioides? El papel de la auto-auditoría

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Julio 2021
¿Cómo asegurar un buen uso médico de los fármacos opioides? El papel de la auto-auditoría
Por
Esperanza Regueras, Luis Miguel Torres e Ignacio Velázquez.*

La EPF ha declarado en varias ocasiones que los fármacos opioides son analgésicos actualmente insustituibles y necesarios para el control del dolor intenso siendo eficaces y seguros incluso en el tratamiento del dolor crónico1. La misma EPF ha profundizado en la necesidad de alcanzar un correcto balance entre su uso necesario para control del dolor y la minimización de los efectos adversos a los que pueden estar asociados. Se ha publicado recientemente una guía muy completa y exhaustiva de la EPF en relación a cómo realizar un buen uso médico de los opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO)2.

* Por Esperanza Regueras: Farmacéutica. Profesora Universidad de Navarra. Vocal de SEMDOR. Luis Miguel Torres: Prof. Titular. Director del Departamento de Cirugía de la Universidad de Cádiz. Jefe del Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor H.U. Puerta del Mar de Cádiz. Académico Correspondiente de la Real Academia de medicina y Cirugía de Cádiz. Presidente de SEMDOR. Ignacio Velázquez: Jefe de la Unidad de dolor. Hospital de Guadix (España). Tesorero SEMDOR.

Por otro lado, es responsabilidad de los médicos, farmacéuticos y autoridades políticas el facilitar que este balance sea posible de forma que ningún paciente sufra un dolor innecesario y al mismo tiempo, que existan todos los recursos de formación y monitorización que reduzcan los potenciales efectos indeseados o riesgos que puedan asociarse al uso de medicamentos opioides.

Hoy traemos a esta tribuna un ejemplo de buen hacer: la auto-auditoria para el inicio de tratamiento con opioides en pacientes con DCNO puesto en marcha por la consejería de salud de la junta de Andalucía dentro del plan Andaluz de Dolor.

¿Por qué es necesaria esta auto-auditoría?
Las recomendaciones de buen uso de opioides están bien establecidas en el documento de la EPF mencionado, sin embargo, la implementación en la práctica clínica de este tipo de guías requiere de gran esfuerzo por parte de la administración sanitaria. Este esfuerzo se debe dirigir a la elaboración de documentos o guías sencillas y de fácil aplicación en la consulta médica, así como a la formación de los prescriptores y dispensadores de fármacos opioides sobre las pautas más concretas que aseguran un buen uso de estos fármacos.

Tanto médicos como farmacéuticos están en contacto continuo y diario con pacientes en tratamiento con opioides, especialmente los médicos de atención primaria sobre los que recae la mayor carga asistencial de los pacientes crónicos y de la prescripción de este tipo de tratamientos3.  En este sentido, las autoridades sanitarias tienen la obligación de proveerles de la formación y de herramientas adecuadas para que estos profesionales sanitarios puedan ejercer su labor asistencial de la forma más eficiente y rigurosa posible.

Los fármacos opioides actúan sobre el sistema opioide endógeno, que es de alta complejidad, siendo unos fármacos bien conocidos y utilizados desde hace más de 100 años. Aunque la reciente epidemia sufrida en Estados Unidos ha generado un estado de alarma en el resto de los países desarrollados, es cierto que en España ni en Europa se ha reproducido esta situación ni se ha detectado ningún dato que indique preocupación. Esto ha sido, en gran parte, gracias a las diferencias que existen en estructura y control de la prescripción y dispensación, así como por otros factores que no son el objetivo de este artículo, pero que en su conjunto han actuado como elementos protectores. En definitiva, la alarma generada en Estados Unidos ha agudizado el criterio de prudencia en relación al uso de estos fármacos en Europa, lo cual es positivo siempre y cuando no suponga una merma en el control del dolor de los pacientes.

Para asegurar el buen uso de los fármacos opioides es fundamental seguir los siguientes pasos:

• Correcta evaluación del paciente
• Determinar si el paciente es elegible para el tratamiento opioide
• Elegir el opioide adecuado (tanto en cuanto a molécula como en relación al tipo de formulación, tipo de dolor y comorbilidades del paciente)
• Realizar una prueba a corto plazo
• Empezar con dosis bajas
• Planificar un buen sistema de monitorización y seguimiento frecuente del paciente
• Realizar una discontinuación progresiva y controlada

Como hemos comentado, una parte importante de las prescripciones de opioides son iniciadas o seguidas en atención primaria por lo que es fundamental acercar las pautas de buen-uso a este colectivo. Al mismo tiempo, cualquier otro especialista que vaya a iniciar un tratamiento opioide debe cumplir con los pasos expuestos anteriormente, de forma que se reduzcan los potenciales efectos adversos.

Cualquier medida que vaya encaminada a asegurar el seguimiento de estas pautas y, por tanto, el buen uso de los fármacos opioides es siempre bienvenida. En este sentido, presentamos a continuación la excelente iniciativa de la Junta de Andalucía.

¿En qué consiste la auto-auditoría?
Es un documento4 en el que se recogen una serie de preguntas que permiten al médico chequear y asegurar que se están cumpliendo todos los pasos necesarios para realizar una buena prescripción del tratamiento opioide. Estas preguntas cubren todos los aspectos mínimos necesarios que el médico debe confirmar para considerar que el tratamiento es adecuado para este paciente en concreto. Al mismo tiempo se trata de un documento sencillo y fácil de cumplimentar por el médico por lo que se adapta perfectamente a la práctica clínica diaria interfiriendo lo mínimo en el día a día.

El documento se compone de tan solo 10 preguntas donde se pide al prescriptor confirmar que: ha evaluado al paciente; que se han considerado todas las opciones disponibles de tratamiento; que ha comprobado los antecedentes de abuso a otras sustancias; se ha considerado el inicio a dosis bajas; se han definido objetivos terapéuticos y de resultados realistas; se ha incluido el opioide como parte de un tratamiento multimodal; se puede hacer un seguimiento adecuado del tratamiento; se han comprobado las potenciales interacciones con otros tratamientos que esté tomando el paciente y se han prescrito los tratamientos adecuados para los esperables efectos adversos.

Adicionalmente se añaden las preguntas del ORT (Opioid Risk Tool) que permite evaluar el nivel de riesgo de adicción o abuso (bajo, medio o moderado). Finalmente, el documento añade unas recomendaciones para la continuación del tratamiento, así como para la suspensión del mismo, que debe realizarse de una forma adecuada para minimizar los síntomas de la dependencia física que se produce con la retirada de estos medicamentos. En este caso la retirada de dosis se recomienda hacerla con una reducción de un 5%-10% de la dosis total diaria cada 1-4 semanas, la retirada y su velocidad deben adaptarse al perfil del paciente y hacerse más lentamente en pacientes con ansiedad o en pacientes donde se detecten síntomas de la dependencia física.

La incidencia de dependencia física o síndrome de abstinencia ha sido baja en varios estudios fase III en pacientes tratados con opioides a largo plazo para el DCNO5. En un estudio con Tapentadol de liberación prolongada con seguimiento a 2 años en el tratamiento de dolor crónico moderado a severo, mostró que el síndrome de abstinencia fue bajo incluso en los pacientes en los que se produjo una interrupción abrupta del tratamiento (figura 1). Como muestra la figura 1, el 11% de los pacientes en los que se interrumpió el tratamiento de forma abrupta presentó síndrome de abstinencia y de ellos el 95% de los casos fueron leves. En los pacientes en los que se realizó la discontinuación tras la finalización del estudio, la incidencia de síndrome de abstinencia fue del 9,3% y de ellos el 94% de los casos fueron leves.

Conviene recordar que el síndrome de abstinencia se presenta también con opioides menos potentes como el tramadol. En un estudio6 a largo plazo se registró una incidencia de síndrome de abstinencia de un 5,5% tras la interrupción del fármaco.

Conclusiones
Los opioides siguen siendo una parte fundamental del arsenal terapéutico de los médicos en el tratamiento del dolor moderado a severo y actualmente no existe ningún tratamiento farmacológico alternativo. Al igual que ocurren con otros fármacos, han de ser manejados de forma adecuada para maximizar sus beneficios y reducir sus inconvenientes. La situación vivida en Estados Unidos no es trasladable a Europa ni España y no debería generar una alarma entre los médicos prescriptores que pueden manejar estos fármacos de una forma adecuada si reciben la formación y recursos adecuados. En este sentido, el paso hacia delante de la Junta de Andalucía es loable y desde esta tribuna creemos que es un paso en la dirección correcta. Formar e informar a los prescriptores, dispensadores y pacientes en el buen uso de los opioides es una política constructiva, quizá más complicada, pero más rentable a largo plazo que el miedo o la prohibición.

1  European Pain Federation position paper on appropriate opioid use in chronic pain management
Eur J Pain 21 (2017) 3--19
2  Role of opioids in the management of chronic noncancer pain. Eur J Pain 2021;25:949-968
3  Prescripciones de opioides en España entre 2019 y 2020: qué especialidades médicas lo están prescribiendo y en qué indicaciones. MPJ. 2021;1:5-12
4  Adecuación inicio de tratamiento con OPIOIDES en DCNO. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucía.
5  Buynak et al. Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 11, 2015
6  Malonne H et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2005) 30, 113–120