La medicina y los profesionales de la salud siempre han buscado cubrir las necesidades de los pacientes, por lo que identificarlas y conocerlas son objetivos prioritarios. En la última década, la definición más completa y amplia sobre “calidad en el cuidado médico” incluye las habilidades interpersonales de los profesionales de la salud, lo que suscita a realizar los esfuerzos necesarios por incorporar a todos los niveles la perspectiva del paciente. La enseñanza debe basarse en la evidencia. La experiencia personal como única evidencia puede no ser siempre la mejor escuela.
Es un hecho creciente que el actual sistema de salud de la mayoría de los países europeos es insostenible si no se acometen cambios importantes, en este sentido, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) alerta sobre el rápido crecimiento del coste sanitario, de tal forma que éste se va a hacer insostenible a mediados de siglo si no se ponen en marcha reformas, se proponen herramientas para monitorizar la financiación y desarrollar sistemas de alerta para detectar excesos de gasto y se toman medidas correctoras de forma inmediata, es necesario invertir más en iniciativas sobre promoción de la salud y prevención de enfermedades1 .Los estudios más optimistas auguran que para el año 2020 el gasto sanitario necesario para dar cobertura universal en condiciones de equidad, será el doble del actual. Los motivos de este crecimiento se pueden resumir en: Incremento de la esperanza de vida que condiciona el envejecimiento de la población, cronificación de las enfermedades, incremento de la innovación tecnológica y científica, mayor información de la población y otras causas como crecientes requisitos legales, judicialización de la medicina, etc2. Expertos en el Sector proponen organizar la medicina de forma más preventiva para atender proactivamente a los pacientes, en lugar de esperar a que éstos se descompensen y acudan a urgencias. La autogestión de la enfermedad mediante un paciente empoderado son palancas clave que contribuyen a un mantenimiento del SNS en calidad y acceso, facilitando una mejor gestión de los recursos así como mejorando la calidad de vida de la propia persona con un problema de salud3. Por este motivo en España, desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad se han desarrollado, enmarcadas en el Plan de Calidad para el SNS, estrategias para la atención a algunas de las enfermedades con mayor carga de enfermedad entre las que se encuentran la diabetes mellitus4. Tal y como estamos viendo hasta ahora, si queremos continuar con un Sistema de Salud universal, de calidad y gratuito, es importante por lo tanto una correcta gestión de todos los recursos sanitarios por parte de todos los agentes implicados, en este sentido, la finalidad de la Investigación en Resultados en Salud (IRS) es proporcionar la información de resultados que permita evaluar si determinados servicios sanitarios consiguen mantener o aumentar la salud de los individuos a partir de múltiples fuentes de información relevantes para la toma de decisiones clínicas y principalmente de los dos resultados finales de mayor interés para los individuos: la calidad y la cantidad de vida. Por ello, todos los agentes implicados en los cuidados sanitarios deben estar presentes en este proceso: autoridades sanitarias, proveedores de servicios, profesionales sanitarios y pacientes; y la atención primaria de salud es el marco principal de desarrollo de los estudios de IRS5 y estudiar valorar el pago por servicios, por calidad y resultados y no por actividad6.
Los equipos de Atención Primaria ofrecen un primer contacto que es continuo y multidisciplinar. Estos equipos llevan mucho tiempo siendo percibidos como el núcleo racional de un modelo eficiente, igualitario y efectivo de la salud en los países desarrollados7.
Una de las más importantes funciones de los Equipos de Atención Primaria es la de coordinar la Atención Integral. Y desde este rol son capaces de adaptar y realizar a medida programas, intervenciones, seguimientos, revisiones así como poner en marcha por ejemplo, un amplio abanico de recursos con el objetivo de apoyar a las personas con un problema de salud en diabetes en su autogestión8.
Un ejemplo de pago por calidad es EEUU, “Medicare” (una de las aseguradoras más importantes de ese país), que está cambiando la manera en la que paga a los hospitales proveedores, de tal manera que no sólo les pagará por el número de servicios prestados, sino también por la calidad de su servicio9. Por otra parte, La “Hospital Corporation of America” (HCA), uno de los proveedores de cuidados de la salud más importantes de EEUU (166 hospitales, 113 centros de cirugía) el año pasado creó el “Departamento de experiencia del paciente”, cuyo objetivo es centrarse en el paciente compartiendo la experiencia de su extensa red de centros codificando e identificando prácticas que aseguren que sus pacientes reciben la mejor atención posible, medida como “experiencia”10.
Todas las iniciativas expuestas anteriormente intentan centrar el Modelo Sanitario en el paciente, y en concreto en España desde el 16 de Mayo de 2003 entró en vigor la Ley 41/2002, del 14 de Noviembre, que pone énfasis en el cuidado centrado en el paciente como característica central de todas y cada una de las modificaciones realizadas con respecto a la Ley General de Sanidad de 198611.
En este Modelo de cuidado centrado en el paciente, es posible que no se esté teniendo en cuenta el impacto que una mejora de la comunicación a través de habilidades claves pueden tener a la hora de cubrir las necesidades, valores y preferencias individuales de los pacientes12.
Existe evidencia científica suficiente para confirmar que no importa cuánto sabe un médico a la hora de ayudar a un paciente, si éste no es capaz de mantener una conversación abierta con él12. Una buena conexión del paciente con su médico mejora la salud del paciente en términos de participación, adherencia al tratamiento y gestión de la propia enfermedad13.
Varios estudios han valorado el efecto de la relación entre el paciente y el médico sobre los resultados en salud14 y los costes sanitarios15. Esta mejor relación entre el paciente y el médico sugiere que puede reducir las admisiones hospitalarias evitables16 y la duplicación en medicamentos17. Cuando los pacientes tienen una relación más profunda con su médico, un mayor número de problemas y cuestiones surgen durante la entrevista médica. Todos estos datos sugieren que una mejor relación entre médico y paciente, podría estar asociada a grandes beneficios para el paciente y eficiencias para la consulta médica14. El acuerdo entre el paciente y su médico acerca de la naturaleza del problema y el curso de la acción, parecen ser un buen augurio para conseguir resultados exitosos en salud18. Es importante tener en cuenta también que algunos de los problemas que pueden surgir durante la visita clínica entre el paciente y el médico respecto a cómo gestionar el problema de salud, pueden ser relativos a la falta de habilidades de comunicación no sólo del médico, sino también del paciente. La educación del paciente en cuanto a habilidades de comunicación ha mostrado ser altamente efectiva y merece una especial atención en las visitas clínicas18.
De todos los factores que influyen en el cumplimiento del tratamiento, la relación médico-paciente es el que tiene un potencial predictivo más fuerte19.
No se trata de ser agradable, sino de producir un contacto efectivo que mejore el pronóstico de los pacientes. La comunicación eficiente es el nexo entre el trabajo real en el terreno y la medicina basada en la evidencia20. Por esta razón las habilidades de comunicación son uno de los cuatro elementos esenciales (junto al conocimiento, la capacidad de resolver problemas y la capacidad de efectuar un adecuado examen físico) de la competencia clínica 20.
Los cinco principios de la buena comunicación para pacientes con una enfermedad crónica, entre las que se encuentra la diabetes, son8:
Primer Principio:
Escuchar la perspectiva del paciente
La mayoría de las visitas empiezan y acaban centrándose en identificar el mejor medicamento. Una búsqueda enfocada a conocer mejor al paciente es mucho más provechosa. Los pacientes generalmente tienen sus propias ideas acerca de la causa de sus problemas médicos y qué es lo que les puede ayudar. Conocer lo que el paciente sabe, cree y espera acerca de su tratamiento puede revelar a los profesionales de la salud información sobre sus ansiedades y motivaciones así como sus contradicciones frente a la enfermedad.
Segundo Principio:
Proporcionar información sencilla y relevante
Estudios de los últimos 25 años confirman que el paciente quiere que su profesional de la salud le proporcione toda la información posible. Proporcionar información que no está directamente relacionada con las necesidades del paciente, ha mostrado no ser muy efectiva en la mejora de los resultados en salud.
Incluso los pacientes mejor informados, tienen grandes vacíos acerca de su enfermedad y tratamiento.
Antes de que el paciente abandone la consulta, es recomendable que éste repita y confirme mediante sus palabras lo que ha entendido, de tal manera que podamos confirmar de forma sencilla que la información proporcionada se asimiló y además esta acción debe realizarse de forma consensuada entre ambas partes.
Tercer Principio:
Es necesario “negociar un plan” y anticiparse a las dificultades o problemas que pueden aparecer
En la mayoría de las ocasiones ofrecer un abanico de objetivos terapéuticos y opciones es razonable.
Muchas veces esto no ocurre, y las decisiones son tomadas de forma unilateral por el médico. Ofrecer al paciente alternativas relativas a sus preferencias y preocupaciones, así como a las dosificaciones y pautas de tratamiento, incrementa las probabilidades de éxito sin comprometer la praxis de buena medicina. Ahora bien, no todos los aspectos del tratamiento deben estar abiertos a la negociación, y esto debe estar claro.
Cuarto principio:
La necesidad de ofrecer un seguimiento a su tratamiento así como a las dificultades que pueden aparecer, y renegociar de nuevo opciones y soluciones
Una vez que las posibles dificultades se han acordado y definido específicamente para ese paciente, los problemas deben ser resueltos de forma concreta. Anticiparse a los efectos adversos, aspectos sobre el coste del tratamiento y olvidar la posible desmotivación hacia el mismo, deben ser tratados mediante la negociación.
Quinto Principio:
Apoyar de forma emocional al paciente
Aunque los pacientes quieren tener toda la información disponible respecto a su enfermedad, la evidencia sugiere que la información no es sólo lo que los pacientes necesitan para poder autocuidarse. Los profesionales de la salud no sólo son expertos consultores, en cierta manera también son las personas a las que los pacientes acuden cuando son especialmente vulnerables. Por lo tanto es importante que sepan responder a las expectativas emocionales y ayudarles, proporcionarles seguridad y asegurar el compromiso terapéutico y motivarles a llevarlo a cabo.
Nos gustaría también reflejar que Asociaciones como el Foro Español de Pacientes (FEP), en el punto 5º de su “decálogo de pacientes” ya recoge la importancia de crear por parte de los Sistemas de Salud las condiciones de formación y entrenamiento específicos en habilidades de comunicación de sus profesionales y dentro de las organizaciones, para que se produzca una relación – comunicación -médico-paciente más simétrica y satisfactoria para los pacientes21.
Acabamos este artículo con la siguiente reflexión ¿Es posible que intervenciones como la mejora de la “Comunicación de los profesionales de la salud” sea un proyecto que cumpla con la “Triple Aim” tal y como la define el Institute for Healthcare Improvement22 1.- Mejorar la experiencia de los pacientes -satisfacción y calidad-, 2.- mejorar los resultados clínicos en la población y 3.- Reducir costes per cápita de la atención sanitaria. Alcanzar de manera equilibrada los objetivos de estas tres dimensiones podría ayudar a mejorar la atención sanitaria de la población.
Bibliografía:
1 http://www.elmundo.es/salud/2015/09/24/56043966ca47410d398b459c.html
2 https://www.fundacionidis.com/wp-content/agenda/ptcion._retos_2020._jornada_otsuka._v.06.11.13_.pdf
3 http://ccaa.elpais.com/ccaa/2014/03/26/paisvasco/1395852050_109237.html
4 http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf
5 http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-reflexiones-sobre-investigacion-resultados-salud-13038164
6 http://www.diariomedico.com/2015/07/20/opinion-participacion/columna-invitada/resultados-en-salud-una-forma-de-evaluar-el-sistema
7 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/113877/E93944.pdf?ua=1
8 The Evidence Base for Diabetes Care, second Edition, Edited by William H. Herman, Ann Louise Kinmonth, Nicholas J. Wareham and Rhys Williams. 2010 John Wiley & Sons, Ltd
9 https://www.medicare.gov/HospitalCompare/Data/Overview.html
10 http://www.reuters.com/article/tn-hca-holdings-idUSnBw145503a+100+BSW20150114
11 https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2002-22188
12 Asnani MR. (2009). Patient-physician communication. WestIndian Med J, 58(4):357-61
13 Duffy, F. D., Gordon, G. H., Whelan, G., Cole-Kelly, K., & Frankel, R. (2004). Assessing competence in communication and interpersonal skills: The Kalamazoo II report. Academic Medicine, 79, 495-50
14 http://bjgp.org/content/65/637/e545
15 Chen C-C, Cheng S-H (2011) Better continuity of care reduces costs for diabetic patients. Am J Managed Care 17(6):420–427
16 Cheng S-H, Chen C-C, Hou Y-F (2010) Longitudinal examination of continuity of care and avoidable hospitalization. Arch Int Med 170(18):1671–1677
17 Cheng S-H, Chen C-C (2013) Effects of continuity of care on medication duplication among the elderly. Medical Care 52:149–156
18 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1337906/pdf/cmaj00069-0061.pdf
19 Escudero-Carretero MJ, Prieto-Rodríguez MA, FernándezFernández I, March-Cerdà CM. La relación médico-paciente en el tratamiento de la diabetes tipo 1. Un estudio cualitativo. Aten Primaria 2006; 38: 8-18
20 http://www.icba.com.ar/profesionales/pdf/aal/habilidades%20de%20comunicacion.%20Full%20text%20Conarec.pdf
21 http://forodepacientes.org/wp-content/uploads/2015/02/Dec-logo-de-los-pacientes-Declaraci%C3%B3n-de-Barcelona.pdf
22 http://www.ihi.org/engage/initiatives/tripleaim/Pages/default.aspx
Accede a todos los contenidos de la web